Cavernoma portal complicada con biliopatía secundario a enfermedad de Gaucher tipo 1: reporte de un caso peruano / Cavernoma complicated with biliopatia secondary to type 1 Gaucher disease: report of a Peruvian case

La enfermedad de Gaucher, es un trastorno autosómico recesivo de depósito lisosomal que se caracteriza por deficiencia de la beta-glucocerebrosidasa que lleva a la acumulación de glucosilceramida principalmente en células del sistema fagocítico mononuclear causando afectaciones sistémicas. Se presenta paciente varón de 20 años que cursa con dolor crónico en hipocondrio izquierdo con episodios de sangrados desde hace 3 años y sensación de alza térmica, al examen físico se identificó ictericia y esplenomegalia masiva, sin afectación neurológica. Como apoyo al diagnóstico se mostró osteoporosis severa, pancitopenia y como hallazgo inesperado la presencia de trombosis de vena porta con transformación cavernomatosa complicada con biliopatía portal simulando un tumor de klatskin, los estudios de médula y enzimáticos eran compatibles con enfermedad de Gaucher, por lo cual recibió tratamiento con imiglucerasa realizando seguimiento. Es un caso poco frecuente, de gran interés, heterogeneidad en sus manifestaciones clínicas e inéditas por su complicación, constituyendo un desafío llegar a su diagnóstico de esta enfermedad huérfana.

Gaucher disease is an autosomal recessive lysosomal storage disorder characterized by deficiency of beta-glucosidase that would lead to the accumulation of glucosylceramide mainly in cells of the mononuclear phagocytic system causing systemic effectations. We present a patient of twenty years who is suffering from chronic pain in the left hypochondrium with episodes of bleeding for 3 years and sensation of thermal rise, physical examination revealed jaundice and massive splenomegaly, without neurological involvement. Severe osteoporosis, pancytopenia, and the presence of portal vein thrombosis with cavernomatous transformation complicated by portal biliopathy simulating a klatskin tumor, marrow and enzymatic studies were compatible with Gaucher disease, were shown as unexpected findings. he received treatment with imiglucerase, following up. It is a rare case, of great interest, heterogeneity in its clinical manifestations and unpublished by its complication, constituting a challenge to reach its diagnosis of this orphan disease.

Alfataliglicerase para o tratamento da doença de Gaucher (2017) / Alphataliglycerase for the treatment of Gaucher disease (2017)

INTRODUÇÃO: Em dezembro de 2016, a ANVISA publicou a ampliação da faixa etária de uso da alfataliglicerase para crianças a partir de 4 anos de idade com diagnóstico de Doença de Gaucher. Anteriormente, a alfataliglicerase tinha registro apenas para adultos. A DOENÇA: A doença de Gaucher (DG) é a mais comum das glicoesfingolipidoses e a primeira a ter tratamento específico com terapia de reposição enzimática (TRE). É uma doença autossômica recessiva, causada pela atividade deficiente da enzima betaglicocerebrosidase, que compromete o metabolismo lipídico, resultando em acúmulo de glicocerebrosídio nos macrófagos (1-9); a beta-glicocerebrosidase é codificada pelo gene GBA1, localizado no cromossomo 1p21. As principais manifestações clínicas da DG decorrem do acometimento hematológico (anemia, plaquetopenia), visceral (hepatomegalia, esplenomegalia) e esquelético (dor óssea, osteopenia), além do acometimento neurológico presente em algumas formas da doença. Segundo dados do Ministério da Saúde, há 670 pacientes com DG em tratamento no Brasil, sendo que aproximadamente 96% fazem uso de TRE e 4% de inibição de síntese de substrato (ISS). A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado dá à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. O diagnóstico precoce da DG depende de um alto grau de suspeição, por parte de médicos generalistas, diante de casos de atraso de crescimento e desenvolvimento de hepatoesplenomegalia, por exemplo. ALFATALIGLICERASE: A alfataliglicerase foi aprovada para tratamento dos pacientes adultos com DG em 2012 pela Food and Drug Administration (FDA), e, em 2013, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Em 2014 a FDA aprovou o uso para pacientes pediátricos, e em 2016 a ANVISA autorizou o uso da alfataliglicerase para pacientes a partir dos 4 anos de idade. A eficácia e a segurança da alfataliglicerase foram estudadas em um ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego e randomizado, com duração de 9 meses, que incluiu 32 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos (29 pacientes completaram todas as etapas do estudo) (24). Um grupo de pacientes recebeu 30 U/kg/infusão de alfataliglicerase a cada duas semanas (grupo A, com 16 pacientes) e o outro, 60 U/kg/infusão a cada duas semanas (grupo B, também com 16 pacientes). Os critérios de inclusão englobavam a presença de esplenomegalia e trombocitopenia e ausência de tratamento prévio com TRE ou ISS. O desfecho primário foi o volume do baço e os desfechos secundários, o nível de hemoglobina, a contagem de plaquetas e o volume do fígado. Observou-se em ambos os grupos, melhora do volume esplênico (média de redução de 26,9% no grupo A e de 38% no grupo B), do volume hepático e dos níveis de hemoglobina. Em relação à contagem plaquetas, houve um aumento estatisticamente significativo no grupo B. Os eventos adversos mais comuns foram hipersensibilidade, cefaleia e prurido, com frequência similar nos grupos de 30 e 60 U/kg/infusão. Oito por cento dos pacientes apresentaram reações de hipersensibilidade. Aproximadamente 6% desenvolveram anticorpos IgG à alfataliglicerase, mas não foi observada associação entre o desenvolvimento de anticorpos e as reações de hipersensibilidade. Dois estudos de extensão avaliaram a eficácia e a segurança de alfataliglicerase em longo prazo (36 meses e 5 anos de acompanhamento), nos pacientes do estudo pivotal. Os resultados demonstraram melhoria contínua dos parâmetros da doença durante o período avaliado, sem novas implicações quanto a segurança, contribuindo para geração de dados clínicos adicionais de eficácia e segurança deste medicamento. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 53ª reunião ordinária do plenário do dia 09/03/2017, deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação da alfataliglicerase para o uso pediátrico na Doença de Gaucher. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 246/2017. DECISÃO: A PORTARIA Nº 25, DE 20 DE JULHO DE 2017 Torna pública a decisão de ampliar o uso da alfataliglicerase para uso pediátrico na Doença de Gaucher no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Enfermedad de Gaucher en Latinoamérica: Un informe del Registro Internacional y del Grupo Latinoamericano para la Enfermedad de Gaucher / Gaucher disease in Latin America: A report from the Gaucher Disease International Registry and the Latin Americam Group for Gaucher Disease

La enfermedad de Gaucher, por su escasa frecuencia, está incluida dentro de las llamadas enfermedades huérfanas. En 1991 se creó el Registro Internacional de Gaucher y en 1992 se incorporaron los primeros pacientes de Latinoamérica. En el año 2008 se creó el Grupo Latinoamericano para la Enfermedad de Gaucher (GLAEG) cuyos principales objetivos son fomentar la realización de consensos regionales, difundir el ingreso de pacientes al registro internacional y aumentar el conocimiento sobre la enfermedad para lograr mejorar la atención y la calidad de vida de los pacientes. Hasta abril del 2010 ingresaron 5828 pacientes de todo el mundo, 911 (15.6%) son de Latinoamérica. Este es el primer informe global de la enfermedad en la Región: hay un predominio del sexo femenino, la forma clínica más frecuente es el tipo I (95%); al diagnóstico la mayoría son <20 años (68%). Las manifestaciones clínicas más frecuentes al diagnóstico son esplenomegalia (96%) y anemia (49%), el 80% presentó hallazgos radiológicos de compromiso óseo. En nuestra Región, la gran mayoría de los pacientes (89%) ha recibido alguna vez terapia de reemplazo enzimática con imiglucerasa logrando, con un seguimiento prolongado (hasta10 años), las metas terapéuticas que muestran la gran eficacia de la terapia. Si bien el porcentaje de pacientes con terapia es alto, las suspensiones de tratamiento son frecuentes. Las principales deficiencias en nuestra Región son: la carencia de evaluaciones viscerales volumétricas, de densitometría y de estudios moleculares en algunos pacientes. El principal problema es el subdiagnóstico.

Gaucher disease -due to its low frequency- is considered an orphan disease. In 1991 the International Gaucher Registry was created and in 1992 the first patients from Latin America were enrolled. In 2008 the Latin American Group for Gaucher Disease was initiated. Its main objectives are to promote regional consensus, to stimulate the enrolment of patients into the International Gaucher Registry and the enhancement of knowledge on this disease, and to achieve better care and quality of life of patients in our Region. Until April 2010, 5828 patients have been enrolled all around the world, 911 (15.6%) from Latin America. This is the first comprehensive report of the disease in the Region. In our population there is a predominance of females, the most common clinical form is the type I (95%) and the age at diagnosis is before 20 years in 68% of patients. The most frequent clinical manifestations at diagnosis are splenomegaly (96%) and anemia (49%). Eighty percent of patients had radiographic findings of bone involvement. In our Region, the vast majority of patients (89%) had received enzyme replacement therapy with imiglucerase; with a long follow-up (up to 10 years) they have achieved the therapeutic goals, showing the great effectiveness of therapy. While the percentage of patients with therapy is high, discontinuations are common. The main deficiencies in our Region are: the lack of visceral volumetric evaluations and densitometries as well as molecular analysis for some patients. The main problem is the under-diagnosis of patients.